Pilihan Keagenan         :   Ο  Dealer                     Ο Agen/Retail


Nama Lengkap             : ________________________________________________________________


Tgl Lahir / Bln / Thn      : ................./................./.................

Jenis kelamin                :   Ο  Pria                         Ο Wanita


Alamat tempat tinggal   : ________________________________________________________________

                                       ________________________________________________________________

                                        RT :  ________ RW :________ Kode Pos :________________


No. Identitas KTP / SIM : ________________________________________________________________


Pekerjaan                     : ________________________________________________________________


Fax                               : _____________________


Telp                              : _____________________


No. Handphone yang didaftarkan (untuk Transaksi)  :  ________________________________________


Nama Toko                    : __________________________________


Alamat                           : _______________________________________________________________

                                        _______________________________________________________________


                                        RT :  ________ RW :________ Kode Pos :________________

No. Telp / Fax                 : ______________________________


Jumlah Deposit : Rp..................................................(_________________________________________)

* Minimal Deposit Rp. 100.000,- (seratus Ribu Rupiah)

*Untuk melakukan deposit Selanjutnya ketik : INFO.DEP.NOMINAL.NAMA BANK - kirim ke SMS Center


Rekening Bank :

1. BCA       : 084-427-4641 a/n Jufi Iqbal

2. MANDIRI :

3. BNI         : 015-875-7186 a/n Jufi Iqbal

Mitra Approved by :

Ttd.

Nama Agen / Dealer

** Setelah diisi kemudian di fax kembali Ke 021.742-6541